В покое у взрослого минутный объем - 5 л/мин.

Основатель методики ЭКГ - Эйнтховен.
Наш учёный - Самойлов, заним. ЭКГ.

Функции миокарда: сократимость, возбудимость, проводимость, автоматизм.
Автоматизм - способность сердца самостоятельно генерировать электрические импульсы. Мера автоматизма - частота возникновения импульсов.
Пейсмейкерные клетки - составляющие проводящей системы. Р-клетки.
Наибольшее скопление их - в синусовом узле, он может генерировать наибольшую частоту имп. Это центр автоматизма первого порядка.
Центр второго порядка - АВ-узел.
Центр третьего порядка - пучок Гиса и волокна Пуркинье.

Другие центры латентны на время работы СА-узла. Активность СА-узла подавляет активность центров второго и третьего порядка.

Возбудимость - способность сердца возбуждаться и формировать потенциал действия.

Проводимость - способность проводить импульсы.
Сократимость - способность сердца сокращаться под влиянием импульсов.

Рефрактерность - невозможность возбуждённых клеток снова активироваться при воздействии доп. импульса.
Абсолютная и относительная.
Относительная - способность сократиться при более сильном импульсе.

Сократимость на ЭКГ не видна.

Функциональная единица миокарда - кардиомиоцит.
Типичные к. - рабочие с основной функцией - сократительной. Обычный миокард.
Атипичные к. - 1%, проводящая система.
ТРИ ТИПА атипичных к/м.
1. Р-клетки. Максимум в синусовом узле, меньше - во всех отделах проводящей системы. Основная работа - генерация импульса.
2. Переходные клетки. Функция - проведение импульса в 4-5 раз быстрее типичных клеток.
3. Клетки Пуркинье. Передают импульс с переходных кьеток на типичные.
Секреторные - меньше 1%, производят МНУП.

Проводящая система сердца.
Генерация импульса.
Проведение импульса. 1-4 м/с.
Запуск сокращения кардиомиоцитов.
Согласованность работы отделов сердца.

СА-узел (Кис-Флака). Субэпикардиально в задней части пр. предсердия, медиальнее устья в. полой вены. Скопления Р-клеток, окружённые мембраной и похожие на гроздья винограда. Подавляет работу низших центров за счёт большей частоты импульсов. В покое генерир. 60-90/мин, ночью - 40-50/мин, даже реже, особенно у спортсменов. При нагрузке частота импульсов повышается до 200-220/мин.

ВОЗБУЖДЕНИЕ САМОГО СА-УЗЛА МЫ НЕ ВИДИМ НА ЭКГ при стандартном наложении электродов.
Иннервируется симпатической и парасимпатической НС.

Распространение по предсердиям 1м/с по 3 межпредсердным путям: передний Бахмана, средний Венкебаха, задний Тореля. Время охвата возбуждением предсердий = 0,1 сек.
Эти пути тоже являются центром автоматизма ВТОРОГО порядка.

АВ-узел (Ашофф-Тавара). Нижняя часть правого предсердия, справа от МПП, рядом с коронарным синусом, продолжается на верхнюю часть МЖП. Около 5 мм размером.
Скорость проведения в АВ-узле САМАЯ НИЗКАЯ во всей проводящей системе (0.05 м/с).
Состоит из двух путей: альфа-путь медленный, бета-путь быстрый. Импульс идёт одновременно по обеим путям, антеградно, объединяется внизу.

АВ-узел состоит из 3 частей:
1. А-N зона. Гласвная задержка скорости импульса.
2. N (nodus) основная часть. Декрементная область.
3. N-H (nodus-his) - ускоряет импульс для выхода на ствол Гиса.
Р-клетки в большинстве расположены в средней и нижней зонах узла.
Также влияют симпатические и парасимпатические нервы, но мало.

Для чего нужен.
1. Только антеградное проведение импульса.
2. Физиологическая задержка импульса из предсердий в желудочки.

Систола и диастола.

Диастола пассивная и активная.
Пассивная диастола - расслабление и пассивное наполнение кровью желудочков.
Активная диастола - систола предсердий и активное наполнение желудочков кровью из предсердий.

Систола - систола ЖЕЛУДОЧКОВ.

Третья функция АВ-узла. Фильтрация импульсов из предсердия.
Проведение ограничивается макс. частотой 220/мин, и то чаще у детей.
Таким образом, АВ-узел защищает сердце от ФЖ.

Точка Венкебаха. Порог, при котором АВ-узел нсчинает автоматически блокировать слишком частые импульсы из предсердий. Функциональная АВ-блокада при ТП например. Чаще у взрослых это значение ниже максимально проводимых 220/мин. У детей этой точки может не быть или быть на большей частоте, и ТП и ФП у них тяжелее протекают.

Четвёртая функция: центр автоматизма 2 порядка.

Система Гиса-Пуркинье.
Ствол. Ветви. Волокна.
Ствол - субэндокардиально, в обл. прикрепления створки трикусп. клапана.
Правая ножка - фактич. продолжение ствола п. Гиса. По правой половине МЖП и распр. на ПЖ. Субэндокардиально.
ЛНПГ отходит перпендикулярно, по левой половине МЖП, в субэндокардиальных отделах, делится на три ветви (по мнению американцев - две).
ПВ ЛНПГ (передне-верхнее разветвление) на передней стенке ЛЖ.
Срединнся ветвь ЛНПГ по левой половине МЖП до верхушки сердца.
ЗВ ЛНПГ (задне-нижнее разветвление ЛНПГ).
Скорость проведения по пучку Гиса - 3-4 м/с.

Волокна Пуркинье - окончание проводящей системы, передача импульсов на кардиомиоциты.

Деполяризация (возбуждение) и реполяризация миокарда.

Реполяризация - восстановление исходного электрического потенциала клетки.

Ионный ток в клетку идёт через быстрые натриевые, медленные натриевые, медленные кальциевые и калиевые каналы.
Главную роль играют ионы К, Na, Ca, Cl.

В состоянии покоя на мембране клетки есть разность потенциалов 60-90 мВ.

Процессы в проводящей системе. Для переходных клеток.

Нулевая фаза быстрой деполяризации - за счёт потока Na чеиез быстрые Na-каналы. Быстро меняется заряд мембраны (примерно с -60 до +30 мВ) первый резкий пик на графике деполяризации. Зубец Р/QRS.
Достигается равенство концентрации ионов натрия внутри и снаружи клетки.
Первая фаза - начальной быстрой реполяризации.
Происходит открытие потенциал-зависимых Са и медл. натриевых каналов (натрий-калиевый насос, вывод калия наружу взамен натрия).
Вторая фаза - фаза плато реполяризации. За счёт тока кальция по медл. Са-каналам.
Третья фаза конечной быстрой реполяризации. Инактивация Са- и натриевых каналов. Возрастание выхода калия из клетки, потенциал приходит к потенциалу покоя.
Четвёртая фаза - фаза покоя.

Для Р-клеток в четвёртой фазе нет потенциала покоя, вместо него - медленная деполяризация.

Период абсолютной рефрактерности: от фазы 0 до фазы 2. С середины фазы 3 - относительная.

Нс ЭКГ: абсолютная рефрактерность - QRS, сегмент ST, восх. часть Т.

В сердце возбуждение идёт ОТ ЭНДОКАРДА.

Возбуждение МЖП идёт с двух сторон, от эндокарда к середине. Вектор возбуждения от левой половины МЖП как от более массивной перебивает вектор от правой, и на отведениях, в сторону которых направлен вектор, регистрируется положительный зубец (r), а на противоположных - отрицательный (q).

Составляющая S - сумиирующая возбуждения базальных отделов желудочков.

Элементы ЭКГ.
1. Изолиния.
2. Зубцы.
3. Сегменты.
4. Интервалы (зубцы + сегменты).

Изолиния - отсутствие элек рические потенциалы в сердце.
Сегмент ТР. Сегмент PQ.

Зубцы. Всё, отклоняющееся от изолинии. Всё в QRS, что больше 5мм, обозначают заглавной буквой, всё, что 5мм и ниже - строчной.
Обязательные и необязательные зубцы: Q, S, U.
Положительные и отрицательные зубцы.

Сегменты: PQ (изолиния), ST - конца S до начала Т.

Интервалы: PQ от начала Р до начала Q. Интервал QT от начала QRS до конца Т.

Зубец Р.
Первым возбуждается ПП, потом ЛП. Это две волны. Ось II отведения вдоль предсердий, ось V1 - поперёк. На хорошей ЭКГ Р может быть с небольшим расщеплением на вершине, но с расстоянием не более 0.02 сек. Продолжительность 0.06-0.1 (0.11) сек.
Продолжительность зубца измеряется во II отв и по внутренним краям линии зубца, если изолиния толстая. Если не виден в II, см. в V1 или там, где он хорошо виден.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ ПРЕДСЕРДИЙ. В заключении не пишут, но смотреть надо: PII>PI>PIII.
Расширение Р при внутрипредс. блокадах, гипертрофии; высокая амплитуда - при нагрузке и при гипертрофии предсердия.

Амплитуда.

Признаки синусового ритма по Р.
Р перед QRS.
Неизменной формы в одном отведении.
Всегда + в I, II, aVF, V2-6.
Всегда - в aVR
Двухфазный +- в V1.

В НОРМЕ интервалы RR не более 10% и величиной не более 150 мсек.

Сегмент PQ. В норме он на изолинии, но может отклоняться при перикардитах, тахикардии, инфарктах предсердий.

Интервал PQ. Время возбуждения предсердий и время задержки возбуждения. 0.12-0.20 сек, при брадикардии до 0.21сек у взрослых.

У ДЕТЕЙ PQ 01-0.12 сек
У подростков 0.12-0.16 сек

Обратно зависит от ЧСС, может быть замедление, но АВ-блокада диагностируется по цифрам.

Индекс Макруза: длительность Р разделить на длительности PQ. Имеет отношение к гипертрофии.